別紙様式２
介護職員処遇改善計画書(平成 年度届出用)
事業所等情報
介護保険事業所番号事業者・開設者 フリガナ 名 称 主たる事務所の
所在地 〒 都・道 府・県
電話番号 FAX番号
事業所等の名称 フリガナ 提供する
名 称 サービス 事業所の所在地 〒
都・道 府・県
電話番号 FAX番号
※事業所等情報については、複数の事業所ごとに一括して提出する場合は「別紙一覧表による」と記載すること。
（１）賃金改善計画について
(本計画に記載された金額については見込みの額であり、申請時以降の運営状況(利用者数等)、人 員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得るものである。)① 算定する加算の区分 介護職員処遇改善加算（ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ）
② 介護職員処遇改善加算算定対象月 平成 年 月 ～ 平成 年 月
③ 平成 年度介護職員処遇改善加算の見込額 円
④ 賃金改善の見込額(ⅰ－ⅱ) 円
ⅰ） 加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額） 円
ⅱ） 初めて加算を取得する（した）月の前年度の賃金の総額 円
加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する場合
⑤ 平成 年度介護職員処遇改善加算の見込額（加算(Ⅰ)による算定額から加算(Ⅱ)による
算定額を差し引いた額） 円
⑥ 賃金改善の見込額(ⅲ－ⅳ) 円
ⅲ） 加算(Ⅰ)の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額） 円
ⅳ） 初めて加算（Ⅰ）を取得する月の前年度の賃金の総額 円
賃金改善の方法について
⑦ 賃金改善実施期間 平成 年 月 ～ 平成 年 月
※原則各年４月～翌年３月までの連続する期間を記入すること。なお、当該期間の月数は加算の対象月数を超えてならない。
⑧ 賃金改善を行う賃金項目及び方法(賃金改善を行う賃金項目（増額若しくは新設した又はする予定である給与の項目の種類（基本給、手当、賞 与等）等）、賃金改善の実施時期や対象職員、一人当たりの平均賃金改善見込額について、可能な限り具体的に記載すること。）
※ 加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する際は、③及び④の代わりに⑤及び⑥を使用する。
※ ④又は⑥については、法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができる。
※ ④が③以上又は⑥が⑤以上でなければならないこと。
※ ④ⅱ）、⑥ⅳ）の計算に際しては、賃金改善実施期間の職員の人数と合わせた上で算出すること。すなわち、比較時点から賃金 改善実施期間の始点までに職員が増加した場合、当該職員と同等の勤続年数の職員が比較時点にもいたと仮定して、賃金総額に上 乗せする必要があることに留意すること。
※ 複数の介護サービス事業所等について一括して提出する場合、以下の添付書類についても作成すること。
・添付書類１：都道府県等の圏域内の、当該計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業所等の一覧表（指定権者毎）
・添付書類２：各都道府県内の指定権者（当該都道府県を含む。）の一覧表（都道府県毎）
・添付書類３：計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業者等に係る都道府県の一覧表 （添付書類） ア 労働保険料の領収証書の写し（直近のもの。省略不可。必ず提出願います。）
イ 就業規則，給与規程，キャリアパス要件等の確認書類（新規および内容に変更がある場合）
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(２) キャリアパス要件について
次の内容についてあてはまるものに○をつけること。 要件Ⅰ 次の①から③までのすべての要件を満たす。
① 職員の職位、職責又は職務内容等に応じた任用等の要件を定めている。
② 職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系について定めている。
③ 就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し、すべての介護職員に周知している。
該当 ・ 非該当
※ 非該当の場合、①から③までの要件 を全て満たすことのできない理由
要件Ⅱ 次の④及び⑤の要件を満たす。 該当 ・ 非該当
④ 介護職員との意見交換を踏 まえた資質向上のための目標
⑤ ④の実現のための具体的な 取り組みの内容
（該当するもの全てに○をつけ ること。）
ア 資質向上のための計画に沿って、研修機会の提供又は技術指導等を実施するととも に、介護職員の能力評価を行う。※当該取組の内容について下記に記載すること ( ) イ 資格取得のための支援の実施 ※当該取組の内容について下記に記載すること ( ) 要件Ⅲ 次の⑥及び⑦の要件を満たす。
⑥ 介護職員について、経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき 定期に昇給を判定する仕組みを設けている。
該当 ・ 非該当
⑦ ⑥に該当する具体的な仕組 みの内容
（該当するもの全てに○をつけ ること。）
ア 経験に応じて昇給する仕組み
※「勤続年数」や「経験年数」などに応じて昇給する仕組みを指す。 イ 資格等に応じて昇給する仕組み
※「介護福祉士」や「実務者研修修了者」などの取得に応じて昇給する仕組みを 指す。ただし、介護福祉士資格を有して就業する者についても昇給が図られる 仕組みであることを要する。
ウ 一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組み
※「実技試験」や「人事評価」などの結果に基づき昇給する仕組みを指す。ただ し、客観的な評価基準や昇給条件が明文化されていることを要する。
※ 就業規則等（給与規程や要件Ⅰ及びⅢの適合状況を確認できる書類を就業規則と別に作成している場合はそれらの書類を含 む。）を添付すること。
(３) 職場環境等要件について
（※）太枠内に記載すること。
加算（Ⅰ・Ⅱ）については平成２７年４月以降の、加算（Ⅲ・Ⅳ）については平成２０年１０月から現在までに実施した事項について必ず全 てに○をつけること（ただし、記載するにあたっては、選択したキャリアパスに関する要件で求められている事項と重複する事項を記載しない こと。）
資質の向上 ・ 働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対す る喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援（研修受講時の他の介護職員 の負担を軽減するための代替職員確保を含む）
・ 研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
・ 小規模事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
・ キャリアパス要件に該当する事項（キャリアパス要件を満たしていない介護事業者に限る）
・ その他（ ） 労働環境・
処遇の改善
・ 新人介護職員の早期離職のためのエルダー・メンター（新人指導担当者）制度等導入
・ 雇用管理改善のための管理者の労働・安全衛生法規、休暇・休職制度に係る研修受講等による雇用管理改善対策の充実
・ ＩＣＴ活用（ケア内容や申し送り事項の共有（事業所内に加えタブレット端末を活用し訪問先でアクセスを可能にすること等を 含む）による介護職員の事務負担軽減、個々の利用者へのサービス履歴・訪問介護員の出勤情報管理によるサービス提供責任者の シフト管理に係る事務負担軽減、利用者情報蓄積による利用者個々の特性に応じたサービス提供等）による業務省力化
・ 介護職員の腰痛対策を含む負担軽減のための介護ロボットやリフト等の介護機器等導入
・ 子育てとの両立を目指す者のための育児休業制度等の充実、事業所内保育施設の整備
・ ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改 善
・ 事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成による責任の所在の明確化
・ 健康診断・こころの健康等の健康管理面の強化、職員休憩室・分煙スペース等の整備
・ その他（ ） その他 ・ 介護サービス情報公表制度の活用による経営・人材育成理念の見える化
・ 中途採用者（他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等）に特化した人事制度の確立（勤務シフトの配慮、短時間正規職員制 度の導入等）)
・ 障害を有する者でも働きやすい職場環境構築や勤務シフト配慮
・ 地域の児童・生徒や住民との交流による地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上
・ 非正規職員から正規職員への転換
・ 職員の増員による業務負担の軽減
・ その他（ ）
※ 虚偽の記載や、介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費の返還を求められることや介 護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること。
本計画書については、雇用するすべての介護職員に対し周知をしたうえで、提出していることを証明いたします。 平成 年 月 日 (法 人 名)
(代表者名) 印
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